Orthopädische Einlagen Schuhe Kosten
Einlagen Orthopädische Einlagen Schuhe KostenEntscheidungen über den Beihilfesektor Bekleidung und Schuhe
Umstritten ist die Belieferung der Klägerin mit orthopädisch maßgeschneiderten Schuhen. Seit 1991 ist die Klägerin in einem Kfz-Haus als Beschwerdeführerin tätig. Die Klägerin hat mit Beschluss von Dr. S. vom 21. Januar 2002 und unter Abgabe eines Kostenvoranschlags vom 17. Januar 2002 bei der Angeklagten die Lieferung von Orthopäden für Straßenschuhe beantragt. Laut ärztlichem Gutachten führt der Antragsteller zu Hallux vengus, Hammerschmerzen, Gelenkarthrose des linken Obersprunggelenks, beidseitigem Ödem des Unterschenkels, Befund nach Unterschenkelthrombose auf der rechten und Oberbeinthrombose auf der linken Seite.
Der Antragsgegner reichte diese Dokumente beim Ärztlichen Service der Krankenkasse (MDK) ein, der in seiner Stellungnahme vom 20. Februar 2002 feststellte, dass die Bereitstellung von Einlagen ausreicht. Der Antragsgegner hat mit Entscheidung vom 25. Februar 2002 den Antragsteller abgelehnt. Die Klägerin hat mit Schreiben vom 25. März 2002 dagegen Einspruch eingelegt. Nach einer körperlichen Prüfung des Beschwerdeführers hat dieser in seinem Sachverständigengutachten vom 2. Mai 2002 festgestellt, dass es keine schweren Fussfehlbildungen oder funktionellen Einschränkungen an beiden Füssen gibt.
Die Angeklagte hat den Beschwerdeführer mit Schreiben vom 27. Mai 2002 über das Ergebnis der Beurteilung informiert und sich erneut geweigert, die Kosten für orthopädische Schuhe zu übernehmen. Die Klägerin reichte dagegen einen Einspruch ein, der mit Einspruchsschreiben vom 7. August 2002 zurÃ? In seiner mit Schriftsatz vom 5. September 2002 eingereichten Klageschrift macht die Klägerin geltend, dass es wegen der durch Thrombose verursachten Schwellungen der Füsse nicht möglich sei, tragbare Schuhe zu verwenden.
Beim Orthesenschuh kann ein Schlupfausgleich eingebaut werden, der bei entsprechendem Anlass entfernt werden kann. Die Klägerin macht geltend, dass das Gericht die Entscheidungen vom 25. Februar 2002 und 27. Mai 2002 sowie den Widerspruch vom 7. August 2002 für nichtig erklären und die Angeklagte anweisen sollte, die Kosten für orthopädische maßgefertigte Schuhe zu tragen oder alternativ die andere Partei des Verfahrens anzuweisen, die Kosten für orthopädische maßgefertigte Schuhe zu erstatten.
Nach Ansicht der Kommission sind Ablagerungen in Konfektionsschuhen für den Antragsteller hinreichend. Aufgrund der präzisen Beschreibung in den Leitlinien für Hilfsmittel erfüllte die Klägerin die Anforderungen an die Lieferung von Orthopädie-Schuhen nach Maß nicht. Nach Ansicht der Klägerin benötigt der Antragsteller maßgeschneidertes Orthofußball. Die Beweisaufnahme erfolgte durch den Erhalt von Untersuchungsberichten von Dr. S. vom 11. Dezember 2002 und Dr. B. vom Jänner 2003 sowie vom 25. August 2003 und Dr. B. vom 5. September 2003; ferner hat das Bundesgericht ein Orthopädie-Gutachten von Dr. W. vom 23. April 2004 erhalten.
Im Jahr 1999 hatte der Versicherungsnehmer auf eigene Kosten orthopädische Schuhe gekauft, die er bis 2002 hatte. Die Klägerin hatte bei der Angeklagten den Erstattungsantrag für die Kosten orthopädischer maßgeschneiderter Schuhe wegen Abnutzung dieser Schuhe eingereicht. Aufgrund der bestehenden Backflow-Störung im Zusammenhang mit der langjährigen Betriebszugehörigkeit während der beruflichen Tätigkeit der Klägerin sind orthopädische maßgefertigte Schuhe notwendig, um die Handlungsfähigkeit zu erhalten.
Dabei steht die Therapiewirkung von orthopädisch maßgeschneiderten Schuhen im Mittelpunkt. Nach Ansicht der letztgenannten Gruppe sind nach den Leitlinien für Hilfsmittel Schwellungen, die nicht dauerhaft vorliegen, nicht Gegenstand eines Anspruchs auf orthopädische Schuhe. Die Vorstandsvorsitzende hat in der Anhörung vom 02.11.2004 auf eventuelle Leistungsanträge der Klägerin gegen die Rehabilitationseinrichtung hingewiesen. Gegen die Rehabilitationseinrichtung hat die Klägerin einen Antrag auf Bereitstellung von orthopädisch gefertigten Schuhen.
Gemäß 33 SGB V haben die Versicherten Anrecht auf die Bereitstellung von Hörgeräten, Prothesen, Orthopädie- und anderen Geräten, die im Einzelnen zur Sicherung des Behandlungserfolgs, zur Vorbeugung einer bevorstehenden Invalidität oder zum Ausgleich einer Invalidität notwendig sind, soweit die Geräte nicht als allgemeingültige Gegenstände des Alltags zu betrachten sind oder nach 34 Abs. 4 SGB V ausgeklammert werden.
Obwohl Schuhe im Prinzip Alltagsprodukte sind, muss maßgefertigtes orthopädisches Schuhwerk als Hilfe angesehen werden, wenn es gerade für Menschen mit Behinderung und aufgrund von Beeinträchtigungen, die die Geh- und Standfähigkeit deutlich einschränken, notwendig ist. Aufgrund dieser erforderlichen Unterscheidung von Schuhwerk als Alltagsgegenstand müssen besonders hohe Ansprüche an die Notwendigkeit gestellt werden.
Gemäß den Leitlinien für Hilfsmittel in der Version vom 183 b), letztmals ergänzt durch Veröffentlichung vom 1. Dezember 2003 (Bundesanzeiger 2004, Nr. 20, S. 1523), ist die Verschreibung von maßgefertigtem orthopädischem Schuhwerk indiziert, wenn eine Lieferung von gebrauchsfertigem Schuhwerk, dessen orthopädisches Präparat oder orthopädische Einlagen nicht möglich ist.
Orthopädisch maßgefertigte Schuhe werden nur dann angezeigt, wenn sich die Gestalt, die Funktionalität und/oder die Belastbarkeit des Fusses so verändert hat, dass die folgenden Massnahmen nicht ausreichend sind, um eine dem klinischen Bild oder der Invalidität angemessene Lauffunktion zu erhalten oder zu ermöglichen: Schuhe oder Physiotherapie, Konfektschuhe, Einlegesohlen, Therapie-Schuhe, orthopädische Schuhausrüstung, sonstiges orthopädisches technisches Zubehör in Zusammenhang mit Konfektschuhen.
Es werden Hinweise auf die Lieferung von orthopädisch gefertigten Schuhen gegeben: Kontraktstatische Fehlbildung, starke Fußverformung, Lähmung, Fußsteifigkeit, Fuß/Fußteilverlust, Fuß- oder Beinlängenunterschied von mehr als 3 cm, starke Beeinträchtigung der Blutzirkulation und der Nervenzelleistung. Die Hauptsorge des Klägers ist die bestehende Backflow-Störung durch Thrombosen in beiden Hosen. Orthopädisch angepasste Schuhe können diesen Schwellungen gegensteuern.
Die Klägerin wird mit Thrombose-Strümpfen beliefert und hat nach den Erkenntnissen des MDK das Recht auf Fußsohlenversorgung auf der Grundlage der verfügbaren Plattfüsse und des hohen Körpergewichtes. Bei der Belieferung mit orthopädisch maßgefertigten Schuhen ist es daher von erheblicher Bedeutung, dass mit anderen Maßen eine ausreichende Lauffunktion nicht zu erreichen ist. Die Klägerin ist jedoch weiterhin in der Möglichkeit, normale Laufwege mit normalen Schuhen zurückzulegen.
Aufgrund der Zufuhr von Thrombose-Strümpfen kommt es nur bei länger anhaltender physischer Anstrengung zu einer Schwellung. Somit stellte der MDK bei der physikalischen Prüfung des Beschwerdeführers im Rahmen des Gutachtens vom 02.05.2002 nur eine kleine Fußschwellung fest. Sofern der Experte feststellt, dass die Bereitstellung von orthopädischem Fußbekleidung eine der Massnahmen ist, die die versicherte Person ergreifen muss, um ihre physische Belastbarkeit und damit ihre Handlungsfähigkeit zu gewährleisten, geht es nicht um die Aufrechterhaltung grundlegender Basisfunktionen und fällt daher nicht in den Bereich der GKV.
Daher gibt es gegen die Beklagte keinen Rechtsanspruch auf die Bereitstellung von orthopädisch maßgeschneiderten Schuhen. Die Klägerin hat jedoch das Recht, orthopädische Maßschuhe gegenüber der als Rehabilitationsanbieter eingeladenen Person zu erhalten. Ein Urteil ist nur dann nicht möglich, wenn die eingeladene Person den Antrag bereits durch einen verbindlichen Vewaltungsakt zurückgewiesen hat (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, Kommentar, 11. Ausgabe, 75, Rd-Nr. 18a).
Die Rentenversicherungsträger gewähren nach 16 SGB VI die Leistung für die Teilnahme am Erwerbsleben nach 33 - 38 SGB VI sowie im Erstverfahren und im Bereich der beruflichen Bildung der Behindertenwerkstätten nach § 40 SGB VI. Die Klägerin muss jedoch für die Leistungserbringung Versicherungen ( 11 SGB VI) und personenbezogene Anforderungen ( 10 SGB VI) erfüllen und die Leistungserbringung darf nicht ausgenommen werden ( § 12 SGB VI).
Gemäss der aktuellen Versicherungshistorie und auch nach Benachrichtigung der eingeladenen Personen entspricht die Klägerin den Anforderungen des Versicherungsrechts. Nach 10 SGB VI haben die Versicherten die personenbezogenen Vorraussetzungen für Beteiligungsleistungen geschaffen, wobei die Versicherten erstens deren Erwerbstätigkeit durch Erkrankung oder körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigung wesentlich beeinträchtigt oder eingeschränkt ist und zweitens deren Erwerbstätigkeit nicht in der Lage ist, an den Leistungsangeboten teilzunehmen, zweitens deren Erwerbstätigkeit nicht in der Lage ist, an den Leistungsangeboten teilzunehmen, drittens deren Erwerbstätigkeit nicht in der Lage ist, an den Leistun gen teilzunehmen, viertens, deren erwerbstätige Fähigkeit nicht in der Lage ist, an den Leistun gen teilzunehmen, viertens. deren erwerbstätigenfähigkeit in der Lage ist.
in der a ) im Falle eines erheblichen Erwerbsfähigkeitsrisikos eine Beeinträchtigung der Erwerbstätigkeit durch medizinische Rehabilitationsleistungen oder durch die Teilnahme am Erwerbsleben wahrscheinlich verhindert werden kann, b) im Falle einer verminderten Erwerbstätigkeit diese durch medizinische Rehabilitationsleistungen oder durch die Teilnahme am Erwerbsleben erheblich verbessert oder restauriert werden kann oder deren merkliche Beeinträchtigung somit verhindert werden kann, c) im Falle einer teilweisen Beeinträchtigung der Erwerbstätigkeit der Arbeitsplatz durch die Teilnahme am Erwerbsleben ohne die Aussicht auf eine signifikante Verbesserung der erwerbsfähigen Arbeitsfähigkeit aufrechterhalten werden kann.
nicht notwendig sind, wenn der Invalide oder die von einer Invalidität gefährdete Person in ihrer Leistungskraft auf dem Erwerbsmarkt nicht oder nur gering eingeschrumpft ist und in der Lage ist, auch ohne Nutzen für die Teilnahme am Erwerbsleben einen geeigneten Arbeitsplatz zu suchen (Hauck/Noftz loc.cit., RdNr. 6).
Danach ist die Ertragskraft des Antragstellers stark beeinträchtigt. Die Bereitstellung von orthopädisch gefertigten Schuhen ist, wie der Experte Dr. W. sagte, absolut notwendig, um die Leistungsfähigkeit der Klägerin zu erhalten. Durch die Berücksichtigung der von ihm auszuübenden spezifischen Tätigkeit ist die Gefahr der Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit mit der Gefahr der Fähigkeit zur Existenzsicherung zu gleichsetzen.
Der Miteingeladene macht geltend, dass es notwendig ist, dem Beschwerdeführer orthopädische Maßschuhe zur Verfügung zu stellen. Die Bereitstellung von orthopädischem Custom-Schuhen, die vom Antragsteller selbst in den Jahren 1999 bis 2002 finanziert wurde, führte nach den Stellungnahmen des Gutachters im Sachverständigengutachten vom 23. April 2004 zu einer erheblichen Verringerung der Schmerz- und Schwellenverhältnisse und dazu, dass die chronisch entzündlichen Begleitkomplikationen im Beinvenenbereich weitestgehend zur Ruhestands.....
Anschließend war der Kläger wieder zunehmend erwerbsunfähig, so dass er 2004 für einen längeren Zeitraum erwerbsunfähig war. Gemäß 33 SGB IX werden die für die Teilnahme am Erwerbsleben notwendigen Sozialleistungen gewährt, um die Erwerbstätigkeit von Menschen mit Behinderungen oder von Behinderungen bedrohten Personen entsprechend ihren Fähigkeiten zu bewahren, zu verbesern, zu produzieren oder wiederherzustellen und ihre Teilnahme am Erwerbsleben so dauerhaft wie möglich zu gewährleisten.
Gemäß 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IIX gehören zu den Sozialleistungen auch Kosten für Beihilfen, die aufgrund der Form oder des Schweregrades der Invalidität für die Ausübung eines Berufes, für die Beteiligung an einer Sozialleistung zur Beteiligung am Erwerbsleben oder zur Steigerung der Arbeitssicherheit auf dem Weg von und zur Arbeit und am Arbeitsort notwendig sind, es sei denn, der Arbeitgeber ist verpflichtet oder diese Sozialleistungen können als ärztliche Sozialleistungen gewährt werden.
In § 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IIX ist explizit die Möglich-keit vorgesehen, dass die Kosten für Hilfen im Sinne der GKV von der Rehabilitationseinrichtung zu tragen sind, wenn diese für die Ausübung des Berufs notwendig sind. Für die Ausübung seines Berufs verlangt der Antragsteller maßgeschneiderte orthopädische Schuhe. Der Arbeitsplatz kann ohne angemessene Pflege aufgrund von häufigen Arbeitsunfähigkeiten gefährdet und verloren gehen.
Es gibt keine Pflicht des Auftraggebers, orthopädische Schuhe nach Maß zu liefern. Die Behauptung des Beschwerdeführers wird nicht dadurch ausgeklammert, dass das Mitführen von orthopädischem Schuhwerk auch eine ärztliche Behandlung ist. In § 13 Abs. 2 SGB VI wird nur ein Ausschließungsgrund für ärztliche Rehabilitationsleistungen in der akuten Behandlungsphase oder notwendigen stationären Behandlung genannt.
Es wird gesetzlich nicht zwischen den Zuwendungen für die Teilnahme am Erwerbsleben und der allgemeinmedizinischen Behandlung bzw. Bereitstellung von Hilfsmitteln unterschieden. Medizinische Dienstleistungen zur Rehabilitierung und auch Dienstleistungen zur Teilnahme am Erwerbsleben basieren in der Praxis in der Praxis meist auf Erkrankungen und Beeinträchtigungen, die die Arbeitsfähigkeit gefährden. Damit sind diese Dienstleistungen auch eine regelmäßige medizinische Versorgung im weiteren Sinne, denn der Gefahr der Erwerbsminderung kann nur durch die Verbesserung und/oder Behandlung der Erkrankungen und Beeinträchtigungen begegnet werden.
Die ärztlichen Anträge im Zuge eines ärztlichen Rehabilitationsdienstes sind oft die selben wie die, die bereits im Zuge einer ärztlichen Behandlung oder der Bereitstellung von Heilmitteln nach SGB V ergangen sind. Die ärztlichen Anträge sind oft die selben wie die, die ambulanten gestellt wurden. Der Anspruch der Klägerin auf Leistungen steht entgegen der Meinung der Miteingeladenen nicht im Widerspruch dazu, dass die Klägerin die Orthopädie-Schuhe auch im Alltag trägt, weil sie dort auch eine therapeutische Wirkung haben.
So wird beispielsweise im Sinne von 33 Abs. 8 SGB IIX auch Kfz-Hilfe nach der Kfz-Hilfeverordnung sowie Kosten für die Anschaffung, Ausrüstung und Instandhaltung einer behindertengerechten Ferienwohnung in angemessenem Maße geleistet. Der Einsatz von Hilfen auch für den privaten Gebrauch begründet daher keinen Ausschluss von Dienstleistungen nach 33 Abs. 8 SGB II.
Damit trägt das Bundesgericht der Tatsache Rechnung, dass die Rentenversicherungsträger als Rehabilitationseinrichtung vorrangig die Aufrechterhaltung der Ertragsfähigkeit zum Ziel haben. Sofern eine Hilfe vorrangig diesem Zwecke diente, steht sie der versicherten Person zu. In diesem Fall wird das Wahlrecht der anderen Parteien jedoch dahin gehend eingeschränkt, dass der Antragsteller nicht nur die Wahrnehmung eines pflichtbewussten Wahlrechts, sondern auch die Erfüllung, namentlich die Bereitstellung von orthopädisch maßgefertigten Schuhen, nachfragen kann.
Weitere Möglichkeiten der Beteiligung am Erwerbsleben sollten nicht den erwünschten Effekt haben. Orthopädische Schuhe nach Maß sind die einzige Möglichkeit. Die Klägerin hat ihren eigenen Anteil an den orthopädisch gefertigten Schuhen zu haben. Durch die Herstellung von orthopädisch maßgeschneiderten Schuhen spart der Beschwerdeführer Kosten für die Beschaffung eigener Schuhe. Weil es sich bei normalen Straßen- und Arbeitsschuhen um Alltagsgegenstände handelt, die jeder selbst trägt, muss die Klägerin diese eingesparten Kosten aufbringen.
Hinsichtlich der Eigenbeitragshöhe orientierte sich das Bundesgericht an 10 der Hilfsmittelverordnung und der Ausgleichsdienstleistungsverordnung nach dem Versorgungsgesetz vom 5. November 1989 (BGBl. I, S. 1834) in der jeweils gültigen Ausgestaltung. Gemäß 10 Abs. 2 der Osteopathieverordnung beläuft sich der Eigenbeitrag für einen maßgefertigten Schuh auf 38,00 EUR.
Aufgrund fehlender unabhängiger Vorschriften im Rehabilitationsträgerbereich stellt die Orthopädie-Verordnung auch im Rahmen der medizinisch-rehabilitativen Dienstleistungen einen Bezugspunkt für die Ermittlung der Einsparpotenziale für orthopädische Schuhe dar. Das Kostenurteil basiert auf 193 des Arbeitsgesetz.